Как работает страховка?

Как работает страховка?

Полис добровольного медицинского страхования (ДМС) покупают, чтобы обеспечить себе медицинскую помощь, когда в ней возникнет нужда. Однако может случиться и так, что страховка не поможет решить проблему со здоровьем. Как работает страховка ДМС?

Невнимательный платит дважды…

Практически все полисы ДМС, за исключением самых дорогих, имеют ограничения по количеству посещений врача, оказываемых медицинских процедур, выезда бригады скорой помощи, времени пребывания в стационаре. Для стоматологических программ ДМС характерно ограничение по количеству зубов, которые можно вылечить. Также страховка может не действовать в отношении дорогостоящих процедур и материалов.

Иногда услуги, которые предоставляются по договору страхования, намеренно описываются общими фразами. Например, в программе амбулаторно-поликлинической помощи указано проведение лабораторных исследований без конкретного перечня этих исследований. Однако впоследствии выясняется, что речь идет о весьма скудном наборе самых примитивных анализов, а, допустим, анализ крови на антитела для определения аллергии вам придется делать уже за отдельную плату.

Поэтому при оформлении договора страхования вы должны очень внимательно прочитать его текст и прояснить все непонятные для вас или расплывчатые формулировки, чтобы точно знать, за что вы платите.

Еще один скользкий момент – это применение франшизы, когда вы по договору берете на себя оплату медицинских услуг, если их стоимость не превышает определенной суммы. Франшиза позволяет снизить цену на полис, делая такую страховку привлекательной для клиентов. Однако франшиза – это палка о двух концах. Будет ли эффективной экономия на стоимости страховки, если из-за франшизы, например, медицинские расходы, не превышающие, например, двух тысяч рублей, вы будете должны оплачивать из своего кармана? В подобном случае страховка оправдает себя лишь в том случае, если у вас возникнут серьезные проблемы со здоровьем, требующие дорогостоящих медицинских услуг.

В добровольном медицинском страховании франшиза используется довольно редко, тем не менее, существует риск нарваться на недобросовестную страховую компанию, которая практикует договоры с франшизой, но не считает нужным обращать внимание своих клиентов на это обстоятельство. В результате вы будете неприятно удивлены, обнаружив, что заплатили за практически бесполезный полис ДМС.

Стандартные исключения

Текст любого договора добровольного медицинского страхования содержит перечень исключений, при которых страховое возмещение не выплачивается. Этот перечень надо внимательно изучить, чтобы не питать ненужных иллюзий относительно возможностей своей страховки.

Особенность российского ДМС заключается в том, что действие страховки не распространяется на медицинские услуги по диагностике и лечению наиболее тяжелых заболеваний и так называемых «болезней, ведущих к гибели». К таковым относятся ВИЧ и СПИД, алкоголизм, наркомания и сопутствующие им патологии, заболевания, связанные с врожденной патологией, онкозаболевания, туберкулез, хронический гепатит, эпилепсия, острая, хроническая лучевая болезнь, заболевания, которые привели к инвалидности первой и второй группы. Впрочем, исключением из действия полиса ДМС могут оказаться и менее тяжкие болезни, например, сахарный диабет при среднетяжелом течении или ревматоидный артрит. Вероятнее всего не получится воспользоваться полисом ДМС при кожно-венерологических заболеваниях, заболеваниях, передающиеся половым путем,

Добровольное медицинское страхование обычно не включает в себя оплату медицинских услуг по психотерапии, логопедии, мануальной терапии, кардиохирургии, нейрохирургии, проведению гемодиализа при хронической почечной недостаточности, трансплантации органов и тканей, хирургическому лечению близорукости, дальнозоркости, астигматизма, лечению импотенции, сексуальных расстройств и бесплодия, психиатрических заболеваний, проведению абортов. Протезирование зубов и услуги ортодонта тоже практически всегда исключаются из перечня услуг по стоматологическим программам ДМС.

Условия договора ДМС не предусматривают выдачу справок для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, посещения бассейна, санаторно-курортной карты, медицинской карты в дошкольные и учебные заведения.

Скрытность наказуема

Страховая компания имеет право расторгнуть договор ДМС без какой-либо компенсации владельцу полиса, если выяснится, что при заключении договора он ввел в заблуждения сотрудника компании относительно состояния своего здоровья.

При оформлении полисов ДМС не требуется проходить медицинского обследования, поэтому скрыть наличие того или иного заболевания, которое входит в исключение по страховке, не составит труда. Если при оказании медицинской помощи правда выйдет наружу, страховая компания признает заключенный с вами договор недействительным и деньги, потраченные на полис ДМС, пропадут.

К расторжению договора страхования может привести нарушение обязательств по уплате страховых взносов. Стандартный полис ДМС рассчитан на один год. Некоторые страховые компании позволяют оплачивать страховку в рассрочку, чаще всего, двумя частями. Если вы задержите вторую часть платежа, действие вашей страховки может быть приостановлено. При длительной задержке платы за полис ДМС, больше одного месяца, страховая компания может и вовсе расторгнуть заключенный с вами договор.

Оплата медицинских услуг прекращается в день окончания действия вашего полиса ДМС. Поэтому, если на момент окончания срока действия страховки вы будете лежать в больнице или проходить курс лечения, придется оплачивать все счета за медицинские и сопутствующие услуги уже из собственных средств.

Сравнить условия страхования в разных компаниях вы можете с помощью бесплатного сервиса на сайте 123strahovka.ru. Подать заявку!Поделиться